Risiko Luka Tekan - Diagnosa Keperawatan SDKI
DEFINISI
Risiko luka tekan adalah kondisi yang berisiko menagalami cedera lokal pada kulit dan/atau jaringan, biasanya pada tonjolan tulang akibat tekanan dan/atau gesekan
Risiko luka tekan adalah salah satu diagnosa keperawatan yang ada dalam standar diagnosis keperawatan indonesia yang ditetapkan oleh persatuan perawat nasional indonesia.
Diagnosa ini digunakan pada pasien dengan masalah Risiko luka tekan atau biasanya pada pasien dekubitus yang terjadi pada pasien tirah baring lama atau bedrest.
FAKTOR RISIKO
Faktor risiko yang biasanya muncul pada diagnosa risiko luka tekan adalah:
- Skor skala Braden Q ≤16 (anak) atau Skor skala Braden < 18 (dewasa)
- Perubahan fungsi kognitif
- Perubahan sensasi
- Skor ASA (American in Sensation Anethesio/ogist) ≥2
- Anemia
- Penurunan mobilisasi
- Penurunan kadar albumin
- Penurunan oksigenasi jaringan
- Penurunan perfusi jaringan
- Dehidrasi
- Kulit kering
- Edema
- Peningkatan suhu kulit 1 – 2oC
- Periode imobilisasi yang lama diatas permukaan yang keras (mis. prosedur operasi ≥2 jam)
- Usia ≥65 tahun
- Berat badan lebih
- Fraktur tungkai
- Riwayat stroke
- Riwayat Iuka tekan
- Riwayat trauma
- Hipertermi
- Inkontinensia
- Ketidakadekuatan nutrisi
- Skor RAPS (Risk Assesment Pressure Score) rendah
- Klasifikasi fungsional NYHA (New York Head Association) ≥2
- Efek agen farmakologis (miss anatesi umurn, vasopressor, antidepresan, norepinefrin)
- Imobilisasi fisik
- Penekanan di atas tonjolan tulang
- Penurunaan tebal lipatan kulit trisep
- Kulit bersisik
- Gesekan permukaan kulit
KONDISI KLINIS TERKAIT
Kondisi klinis atau penyakit yang biasanya memiliki salah satu masalah keperawatan risiko luka tekan adalah:
- Anemia
- Gagal jantung kongestif
- Trauma
- Stroke
- Malnutrisi
- Obesitas
- Fraktur tungkai
- Cedera medula spinalis dan/atau kepala
- Imobilisasi
Sumber :
Buku Standar Diagnosis Keperwatan Indonesia edisi 1 Persatuan Perawat Nasional Indonesia
0 Response to "Risiko Luka Tekan - Diagnosa Keperawatan SDKI"
Posting Komentar
Berkomentarlah yang baik dan jangan ada unsur sara atau menjelek-jelekkan siapapun atau profesi manapun. Komentar yang tersebut diatas tidak akan di tampilkan oleh admin.